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11选5前三组出号规律:投保时并未告知病症 手术后保险公司拒赔

2018-11-07 16:22:07   来源:

多乐彩票 www.kx9kg.com.cn 法院:投保人并非故意不告知 保险公司应理赔

□见习记者 郭佳文 通讯员 林跃男 胡丽丽

随着保险意识的增强,许多人开始为自己或家人投保多份保险。投保时,业务人员通?;嵫柿私馔侗H说纳硖褰】底纯鲆跃龆ㄊ欠窨梢猿斜?。但人们对疾病的理解程度大不相同,在“是否患有疾病”的问题上,许多业务人员都以“是否进行过手术”为标准引导投保人进行回答。

福州的余先生投保了某保险公司的终身重大疾病保险。保险生效后,余先生进行手术治疗并提出理赔,但保险公司却以投保前没有如实告知病史情况为由不予赔偿,这究竟是怎么一回事?

投保人保险期内手术

保险公司拒赔被起诉

2016年4月8日,福州的余先生在某保险公司为自己投保了“终身重大疾病保险”,保险理赔范围涵盖了恶性肿瘤、癌症在内的多种重大疾病,保险金额为30万元,交费年限为20年。投保当天,余先生向保险公司支付了第一年的保险费13473.4元。

根据余先生与保险公司签订的《保险合同》中约定,保险生效期为签订合同的90天后。也就是说,这份保险于2016年7月7日后才开始生效,在这之后,如果余先生被查出患有保险理赔范围内的疾病,就可以向保险公司提出理赔一次性30万元的保险金。

2016年7月14日,余先生入住福建省立医院某分院并进行右甲状腺肿物切除手术,经病理诊断后确定为甲状腺乳头癌。11天后,余先生出院并向保险公司提出理赔申请。

但一个月后,保险公司却以余先生在投保时没有告知自己患有“甲状腺结节”为由,单方面解除与余先生签订的保险合同,并退还余先生所缴的部分保费6537.39元。

收到保险公司寄来的《理赔决定通知书》,余先生气愤不已,为维护自己的合法权益,他将保险公司诉至福州市鼓楼区法院,要求保险公司按合同支付保险金30万元。

体检查出甲状腺结节

投保人能否得到理赔

保险才生效不到10天,余先生就做了肿瘤切除手术,这不禁让保险公司产生些许怀疑。

庭审现场,保险公司负责人表示,在余先生提出理赔后,保险公司曾委托查询发现,余先生于2012年5月、2013年6月、2015年5月3次在某医院健康管理中心体检时进行甲状腺彩超检查,3次检查都发现患有甲状腺右叶结节。从《保险合同》附页可以看出,投保时,保险公司曾询问余先生是否患过甲状腺疾病,余先生的答复是“没有”。

保险公司负责人还表示,正是由于余先生长期患有甲状腺结节恶化导致其被确诊为甲状腺乳头癌,余先生没有告知的甲状腺结节病史与此次确诊的甲状腺乳头癌存在直接的因果关系,这对保险公司是否同意承保和提高保险费率有重要影响,依据《保险合同》约定,保险公司有权解除合同并退还保费。

但余先生认为,体检时检查出甲状腺结节后,医生说不是大问题,只是建议定期复查。投保前业务人员只是粗略地问曾经有没有住院做过手术等,自己已经如实回答。至于甲状腺结节算不算疾病,自己也不太清楚。

投保人不存在主观上故意 保险公司应履行合同义务

最终,法院依法判决保险公司向余先生支付保险金30万元 。

经办法官介绍,本案中,余先生能否得到理赔的关键在于余先生未如实告知的情况是否属于主观上的故意或重大过失,同时未如实告知的事项是否属于“足以影响保险人决定是否同意承?;蛘咛岣弑O辗崖?rdquo;的重要事项。

我国《保险法》第十六条规定,投保人的如实告知义务,是指在订立保险合同,对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人不履行如实告知义务,并不当然导致保险合同解除及保险人对已经发生的保险事故不予赔付,只有投保人所为的不实说明符合以下条件时,保险人方可不负赔偿责任:

第一,投保人不实告知的事项为“足以影响保险人决定是否同意承?;蛘咛岣弑O辗崖?rdquo;的重要事项;第二,投保人主观上基于故意或重大过失不如实告知;第三,投保人不实告知的事项必须是已经客观存在的事实且非保险人知道或者应当知道的事实。上述三个条件必须同时具备,缺一不可。

按生活常识,甲状腺结节属于沿海地区的常见病症,而且甲状腺结节并不一定导致甲状腺恶性肿瘤的发生,这二者之间并不存在必然的因果关系,甲状腺肿瘤只是甲状腺结节发展过程中的一种可能的结果。同时,余先生在投保时身体状况良好而且正常工作、生活,他在投保前体检发现甲状腺结节,体检医院对此的建议是定期复查。此后,余先生定期体检,但并无进一步的检查及治疗的行为。

余先生在不确定具体疾病的情况下,对于体检结果的认知程度未必能达到足以影响保险公司承保的重要事项范畴,而且保险公司也未提交证据证明余先生未如实告知的事项足以引起保险公司不予承?;蛘叩鞲弑O辗崖?。

因此,余先生不存在主观上的故意或重大过失,“患甲状腺结节”也并不属于“足以影响保险人决定是否同意承?;蛘咛岣弑O辗崖?rdquo;的重要事项。双方当事人在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同,系双方真实意思表示,合法有效,双方均应恪守。余先生作为投保人按约履行了交纳保险费之义务。保险公司作为保险人在保险事故发生后,应依约履行赔偿保险金之合同义务。

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